AKUTE FLANKE-SCHMERZ: URETERIC ODER NIERENCOLIC

Share

|

Plötzlicher Angriff der strengen Schmerz in der Flanke liegt am Durchgang eines Steins häufig, der in der Niere, unten durch den Ureter gebildet wird. Die Schmerz sind charakteristisch vom sehr plötzlichen Angriff, sind colicky in der Natur (Wellen der zunehmenden Schwierigkeit werden von einer Verringerung der Schwierigkeit gefolgt, aber sie geht selten vollständig) weg, und er strahlt zur Leiste aus, während der Stein in den untereren Ureter überschreitet. Die Schmerz können in der Position, von der Flanke zur Leiste ändern, aber die Position der Schmerz liefert nicht eine gute Anzeige über die Position des Steins, ausgenommen in jene Fälle, in denen der Patient die Schmerz oder Unannehmlichkeit in der Penis und einen starken Wunsch aufzuheben hat, die vorschlagen, daß der Stein in das intramural Teil des Ureter bewogen haben kann. Der Patient kann nicht bequem erhalten und kann in der Qual herum rollen. In der Tat die Mehrheit einen Frauen, die wir mit radiologisch bestätigten ureteric Steinen gesehen haben und wer auch Kinder gehabt haben, die Schmerz eines ureteric Steins als seiend schlechter als die Schmerz der Arbeit beschreiben Sie.

Das Problem mit diesen klassischen Symptomen von ureteric Colic ist dieses ungefähr 50% von Patienten mit den Symptomen, die wir gerade haben nicht einen Stein con.rmed auf folgenden Belichtung Studien beschrieben haben, noch sie führen physikalisch überhaupt einen Stein (Smith et al. 1996, Thomson et al. 2001). Sie haben etwas andere Ursache für ihre Schmerz. Die Liste der differentialen Diagnosen ist sehr lang. Eine Probe von denen, die wir persönlich gesehen haben, undichte Abdominal- Aortenaneurysms, Pneumonie, myokardiale Infarktbildung, ovarian Pathologie (z.B., verdrehte ovarian Zyste), akute Blinddarmentzündung, Testikular- Torsion, in.ammatory Darmkrankheit (Crohn s’, ulcerative colitis), Diverticulitis, ectopic Schwangerschaft, Verdauungs- Geschwür des Stoßes, Darmhindernis und Malaria einzuschließen (darstellend als bilaterale Lendeschmerz und dunkles Haematuria-—Schwarzwasserfieber)!

Der Punkt dann wenn er eine Diagnose bildet, soll andere Ursachen der Flankeschmerz, von denen viele ernst sind und lifethreatening können (undichtes Aortenaneurysm, gastro-intestinale Ursachen, medizinische Ursachen), von jenen Fällen ausschließen, in denen die Schmerz an einem ureteric Stein liegen, der sehr selten lebensbedrohend ist. Alter des Patienten kann helfen in der Bestimmung, ob eine Diagnose eines ureteric Steins mehr oder weniger wahrscheinlich ist. Ureteric Colic neigt, eine Krankheit der Männer (und in geringerem Ausmass der Frauen) zwischen dem Alter ungefähr von 20 und von 60 zu sein. Er beeinflußt die jüngeren und älteren Patienten, aber die Strecke der Differentialdiagnosen an den Übermaßen des Alters und in den Frauen, ist grösser. So hat ein Mann 25-year-old, der mit plötzlichem Angriff der strengen sich darstellt, colicky Flankeschmerz vermutlich einen ureteric Stein, aber eine Frau 80-year-old hat vermutlich noch etwas, weiterzugehen.

Prüfung und einfache Tests

Die Schmerz von einem ureteric Stein sind in der Natur colicky. Es läßt den Patienten herum bewegen wünschen, in der Bemühung nd eine bequeme Position. Der Patient kann mit den Schmerz geverdoppelt werden-oben. Andererseits möchten Patienten mit den Bedingungen, die Peritonitis, wie Blinddarmentzündung oder eine gebrochene ectopic Schwangerschaft verursachen, sehr noch liegen. Jede mögliche Bewegung ist sehr schmerzlich und insbesondere mögen sie nicht Palpation ihres Abdomen. So wenn Sie Patienten sich nähern, verbringen Sie einfach einige Sekunden, die sie betrachten. Wenn sie sehr noch liegen, können Sie eine Nichtstein Ursache der Flankeschmerz beschäftigen.

Schwangerschaft-Test

Alle premenopausal Frauen mit den akuten Flankeschmerz sollten einen Schwangerschafttest durchmachen. Wenn dieses positiv ist, beziehen sie auf einem Gynäkologen. Wenn es negativ ist, sollten sie Belichtung durchmachen, um festzustellen, ob oder nicht sie einen ureteric Stein haben. Er geht, ohne das zu sagen, jeder premenopausal Frau, die Belichtung mit ionisierender Strahlung durchmachen wird, ein Schwangerschaft Test erfolgtes rst haben sollte.

Ölmeßstab oder mikroskopischer Haematuria

Während viele Patienten mit ureteric Steinen Ölmeßstab oder mikroskopischen Haematuria- (und selten makroskopischenhaematuria) haben, haben 10% bis 30% solcher Patienten kein Blut in ihrem Urin (Kobayashi et al. 2003, Luchs et al. 2002). Offenbar, wenn ein Stein im Ureter für 3 bis 4 Tage anwesend gewesen ist, es eine grössere Wahrscheinlichkeit gibt, daß Haematuria nicht nachweisbar ist. Die Empfindlichkeit von Ölmeßstab Haematuria für das Ermitteln der ureteric Steine, akut sich darzustellen ist im Auftrag von 95% am rst Tag der Schmerz, von 85% am zweiten Tag der Schmerz und von 65% an den dritten und vierten Tagen (Kobayashi et al. 2003). Die Ölmeßstabprüfung ist etwas empfindlicher als Urinmikroskopie für das Ermitteln der Steine (80% gegen 70%), und beide Weisen des Ermittelns von von Haematuria haben ungefähr das gleiche speci.city für die Diagnose der ureteric Steine (ungefähr 60%). Die etwas grössere Empfindlichkeit des Ölmeßstabes Übermikroskopie prüfend reflektiert die Tatsache, daß das Sehen der roten Blutzellen abhängt davon, wie gut der Techniker am Suchen nach ihnen ist, und daß sie auflösen und verschwinden Sie folglich, wenn das Urinprobestück nicht unter dem Mikroskop innerhalb einiger Stunden überprüft wird. Begann so wenn Sie einen Patienten mit einer sehen Geschichte, die ureteric Colic andeutend ist, und ihre Schmerz 3 bis 4 Tagen vor, sie kann hervorquellen haben kein Blut, das in ihrem Urin nachweisbar ist, obwohl sie einen Stein haben.

Das verhältnismäßig schlechte speci.city des Ölmeßstabes oder des mikroskopischen Haematuria für das Ermitteln der ureteric Steine re.ects die Mehrfachverbindungsstelle, andere Pathologien, die die Schmerz eines ureteric Kalküls nachahmen können, mit der Tatsache kombinierte, daß Blut in einem Anteil Patienten ohne demonstrierbare urinausscheidende Fläche Pathologie nachweisbar ist; tatsächlich wird keine Abweichung in ungefähr 70% von Patienten mit mikroskopischem Haematuria, trotz der vollen Untersuchung mit Cystoscopy, Nierenultraschall und intravenösem Urography (IVU) gefunden (Khadra 2000). So kann Blut im Urin ein vollständig übereinstimmendes nding bei einem Patienten sein, der mit den Flankeschmerz wegen einer Nichtstein Ursache sich darstellt.

Temperatur

Möglicherweise soll der wichtigste Aspekt der Prüfung bei den Patienten mit einem ureteric Stein bestätigt auf Belichtung ihre Temperatur messen. Wenn Patienten einen Stein haben und sie ein Fieber von sagen wir 39°C haben, können sie hervorquellen haben die Infektion, die zum versperrenden Stein proximal ist. Ein Fieber in Anwesenheit eines versperrenden Steins ist eine Anzeige für Urin und Blutkultur, intravenöse Flüssigkeiten und Antibiotika und nephrostomy Entwässerung, wenn das Fieber nicht innerhalb einer Angelegenheit von Stunden des Anfangs der Antibiotika behebt.

Untersuchung des vermuteten Ureteric Colic

Das intravenöse urogram (IVU) war für viele Jahre das Rückgrad der Diagnosebelichtung bei Patienten mit den Flankeschmerz, welche die letzten Jahre gesehen haben, daß eine Bewegung in Richtung Berechnungs- Tomographie (CT) zum Urography (CTU) CTU die folgenden Vorteile über IVU hat:

1. Es hat grösseres speci.city (95%) und Empfindlichkeit (97%) für die Diagnose der ureteric Steine, als IVU (Smith et al. 1996) hat. CTU kann anderes, Nichtstein Ursachen kennzeichnen der Flankeschmerz wie Auslaufen von von Aortenaneurysms

2. Es gibt keine Notwendigkeit an der Kontrastleitung mit CTU. Dieses vermeidet die Wahrscheinlichkeit einer Kontrastreaktion. Die Gefahr der tödlichen anaphylaxis, die der Leitung der NiedrigLow-osmolalitykontrastmittel für IVU folgen, ist auf dem Auftrag von 1 in 100.000 (Caro et al. 1991).

3. CTU ist schneller und nimmt gerade einigen Minuten zum Bild die Nieren und die Ureters. Ein IVU, besonders in dem verzögerte lms angefordert werden, um einen Stein zu kennzeichnen, der hochwertiges Hindernis verursacht, kann Stunden dauern, um die exakte Position des versperrenden Steins zu kennzeichnen

4. In einigen Krankenhäusern in denen hohe Volumen CT Scans erfolgt sind, sind die Kosten von CTU mit der von IVU (Thomson et al. 2001) gleichwertig.

Wenn Sie nur Zugang zu IVU haben, erinnern Sie daran, daß es contraindicated bei Patienten mit einer Geschichte der vorhergehenden Kontrastreaktionen und sollte in denen mit Heufieber oder einer starken Geschichte der Allergien oder des Asthmas vermieden werden ist, die nicht mit highdose Steroiden 24 Stunde vor dem IVU vorbehandelt worden sind. Die Patienten, die metformin für Diabetes nehmen, sollten dieses 48 Stunden lang vor einem IVU stoppen. Offenbar ist In der LageSEIN, einen alternativen Test bei solchen Patienten, wie CTU durchzuführen, sehr nützlich.

In den Krankenhäusern, in denen 24stündiger Zugang zu CTU nicht möglich ist, können Patienten mit vermutetem ureteric Colic für Schmerzentlastung zugelassen werden und machen ein CTU der folgende Morgen durch. Es ist unsere Politik, wenn CT Urography nicht sofort (zwischen den Stunden des Mitternacht und 8 a.m.) vorhanden ist, zum eines Abdominal- Ultraschalls bei allen Patienten über dem Alter von 50 Jahren durchzuführen, die mit den Flankeschmerz sich darstellen, die einen möglichen Stein andeutend sind. Dieses wird, um ernste Pathologie wie ein undichtes Abdominal- Aortenaneurysm auszuschließen getan und alle anderen groben Abweichungen wegen der nicht Stein-verbundenen– Flankeschmerz zu demonstrieren.

Normaler Abdominal- Röntgenstrahl und Nierenultraschall sind nicht das empfindliche suffi- ciently oder speci.c für ihren Routinegebrauch für die Diagnose der Steine.

Magnetresonanzurography

Dieses ist eine sehr genaue Weise der Bestimmung, ob oder nicht ein Stein im Ureter anwesend ist (Louca et al. 1999; O’Malley 1997). Jedoch gegenwärtig kosten Sie und resticted Verwendbarkeit Begrenzung seine Verwendungsfähigkeit wie eine Routinediagnosemethode der Belichtung in den Fällen akuter Flankeschmerz. Dieses kann ändern, während HERR Scanner weit vorhanden werden.

Akutes Management der Ureteric Steine

Das Management jedes akut darstellenden ureteric Steins beginnt mit Schmerzentlastung. Nonsteroidal anti-inflammatory Drogen (NSAIDs), wie diclofenac (Voltarol) gegeben durch intramuskulöse oder intravenöse Einspritzung, durch Öffnung oder pro Rektum können schnelle und wirkungsvolle Schmerzsteuerung (Laerum et al. 1996) in vielen Fällen zur Verfügung stellen. In anderen Fällen werden Opiatanalgetika wie pethidine oder Morphium, zusätzlich zu NSAIDs angefordert.

Es gibt keine Notwendigkeit, den Patienten anzuregen, reichliche Mengen Flüssigkeiten zu trinken oder ihnen große Volumen uids, in der Hoffnung intravenös zu geben daß dieses Wille ‘ush’ der Stein heraus. Nierenblut ow und Urinausgang von der betroffenen Niere neigen, während einer Episode des akuten teilweisen Hindernisses zu fallen wegen eines Steins, und jedes überschüssige uid, das neigt, einen grösseren Grad hydronephrosis in der betroffenen Niere zu verursachen ausgeschieden wird, die ureteric Peristalsis sogar weniger ef.cient bildet, als es ist bereits. Erinnern Sie sich, Peristalsis, der Vorwärtsantrieb eines Bolus des Urins hinunter den Ureter, kann auftreten nur wenn die Wände des Ureter über dem Bolus von Urindose coapt d.h. nahes rmly zusammen. Wenn sie nicht können, wie auftritt in einem Ureter, der mit Urin gedehnt wird, kann der Bolus des Urins nicht distal bewegen. Deshalb kann Einfügung eines perkutanen nephrostomy Schlauches ef.cient Peristalsis wieder herstellen. Indem es das hydronephrosis und das hydroureter abläßt, erlaubt sie die ureteric Wand zum coapt und regt folglich eine Rückkehr zur normalen peristaltischen Funktion an.

In vielen Fällen überschreiten kleine ureteric Steine eine Periode der watchful Aufwartung ‘mit schmerzlindernden’ Ergänzungen auf Erbitterung der Schmerz spontan gegeben. Genaue Ermittlung der Steingröße (auf normalem Abdominal- Röntgenstrahl, wenn der Stein also sichtbar oder durch CTU ist), kann helfen, die Wahrscheinlichkeiten vorauszusagen, die der Stein aus dem Ureter heraus und in die Blase führt; 95% von den Steinen, die spontan 5mm oder weniger Durchlauf messen (Segura et al. 1997). Jedoch hört er nie auf, uns zu überraschen, daß Steine viel größer als 5mm, von Zeit zu Zeit, aus dem Ureter heraus harmlos zu fallen und daß andere, die nur 4 Millimeter im Durchmesser störrisch sind, im Ureter bleiben. Ob Patienten für die watchful Aufwartung entscheiden, oder aktive Intervention bis zu einem gewissen Grad von anderen Faktoren abhängt, wie ihrem Job. Junge, aktive Patienten können sehr scharf sein, für chirurgische Behandlung zu entscheiden, weil sie zurück zu Arbeit oder ihren Kindobachtaufgaben erhalten müssen, während einige Patienten glücklich sind, Sachen heraus zu sitzen. Besprechen Sie die Wahlen mit Patienten, alsoSIND sie in der Lage, eine rationale Entscheidung zu treffen.

Anzeigen, damit Intervention Hindernis entlastet und/oder den Stein entfernt

1. Schmerzen Sie, das auf Analgetika reagieren nicht kann oder das zuerst so aber dann wiederkehrt tut und nicht mit zusätzlicher Schmerzentlastung gesteuert werden kann, eine Anzeige für Entwässerung der Niere (durch JJ stent Einfügung oder perkutanes nephrostomy) oder der Dringlichkeitsde.nitive Behandlung des Steins ist.

2. Wo es ein verbundenes Fieber gibt, sollte man eine niedrige Schwelle für die Trockenlegung der Niere haben, und dieses wird normalerweise durch perkutanes nephrostomy getan.

3. Wo Nierenfunktion wegen des Steins gehindert wird (die alleine Niere versperrt durch einen Stein, bilaterale ureteric Steine oder eine bereits existierende Nierenbeeinträchtigung, die als Folge eines ureteric Steins schlechter erhält), ist die Schwelle für Intervention niedriger.

4. Hindernis unrelieved für > 4 Wochen kann langfristigen Verlust der Nierenfunktion ergeben. In einer Studie von 239 Patienten, die mit einseitigen ureteric Steinen, nach 2 Wochen waren die sich darstellen, Steine noch bei 143 Patienten (Holm-Nielsen et al. 1981) anwesend. Von diesen 143 Patienten hatte 50% Nierenhindernis de.ned durch Isotop renography; 11 von 31 Patienten (35%) mit Hindernis für > 4 Wochen entwickelten unterschiedliche Grad der irreversiblen Nierenbeschädigung. Das Problem mit gegenwärtiger Belichtung für Steine, die heutzutage im Wesentlichen CTU ist, ist das Fehlen allen möglichen Informationen über das Vorhandensein des Nierenhindernisses (die meisten Urologen nicht routinemäßig erreichen Isotop renograms bei Patienten mit ureteric Colic). Jedoch was wir von der Holm-Nielsen Studie sind diese nur 50% von Patienten mit ureteric Steinen wissen, die noch bei 2 Wochen anwesend sind, haben Sie renographic Beweis des Hindernisses. Es scheint angemessen, die Periode des watchful Wartespontanen Steindurchganges auf ungefähr 4 Wochen zu begrenzen und einzugreifen, um den Stein zu entfernen oder die Niere abzulassen (durch, z.B., JJ stent Plazierung) wenn sie nicht diesmal überschritten hat.

5. Persönliche oder berufliche Gründe. Wie oben angeführtSIND einige Patienten nicht in der Lage, spontanen Steindurchgang zu warten und können die Gefahren folglich eingehen, die mit aktiver Intervention verbunden sind. Das klassische Beispiel würde der Fluglinie Pilot sein, der zum y nicht imstande ist, bis er Stein frei ist.

Dringlichkeit Temporising und endgültige Behandlung des Steins

Wo die Schmerz eines ureteric Steins auf Analgetika reagieren nicht können, oder wo Nieren Funktion wegen des Steins gehindert wird, dann kann temporäre Entlastung des Hindernisses durch Einfügung eines JJ stent oder perkutanen nephrostomy Schlauches erreicht werden. Dieses hat den Vorteil des Dauerns nicht vieler Zeit durchzuführen. Jedoch ist der Nachteil, daß der Stein noch anwesend ist. Während der Stein hinunter und aus den Ureter mit einem stent in-situ heraus überschreiten kann, in vielen Fällen sitzt der Stein einfach, wo er ist und folgende endgültige Behandlung noch angefordert wird. Ausserdem obwohl eine JJ stent Dose die Schmerz wegen des Steins entlasten, kann er lästige irritative Blase Symptome (Schmerz in der Blase, in der Frequenz und in der Dringlichkeit) verursachen. Besagt dieses, ein JJ stent Willensnormalerweise Resultat haben in der passiven Ausdehnung des Ureter, damit folgende Steinbehandlung in Form von ureteroscopy und, erfolgreich folglich technisch einfacher ist wahrscheinlicher zu sein. Ähnlich indem sie passive Ausdehnung des Ureter erlauben, können die Fragmente des Steins produziert durch den extracorporeal lithotripsy Shock-wave (ESWL) leicht in der LageSEIN, aus dem Ureter heraus zu überschreiten.

Allgemeine Wahlen für de.nitive Behandlung eines ureteric Steins sind ESWL und ureteroscopic Steinabbau. ESWL ist für Steine im oberen und untereren Ureter verwendbar. Ureteroscopy kann verwendet werden, um Steine auf jedem möglichem Niveau im Ureter zu behandeln, obgleich Zugang und Zerteilung der Steine im untereren Ureter im Allgemeinen einfacher ist

Ob Sie entscheiden, endgültige Steinbehandlung durchzuführen, und welche Behandlungsart Sie anbieten, hängt vom lokalen Service und von der Sachkenntnis ab. Viele Krankenhäuser haben nicht täglichen Zugang zu ESWL. In anderen sind Chirurgen mit Erfahrung der ureteroscopic Steinzerteilung nicht immer vorhanden.

Dringlichkeitsbehandlung einer versperrten, angesteckten Niere

Das Grundprinzip für durchführendes perkutanes nephrostomy anstatt JJ die stent Einfügung für eine angesteckte, versperrte Niere soll die Wahrscheinlichkeit der Blutvergiftung verringern auftretend als Folge des Duschens des Bakteriums in die Zirkulation. Es wird gedacht, daß dieses wahrscheinlicher ist, mit JJ stent Einfügung als mit perkutaner nephrostomy Einfügung aufzutreten.

Andere Nicht-Stein Ursachen der akuten Flanke-Schmerz

Diese schließen pelviureteric Verzweigung Hindernis (PUJO) ein, das ureteropelvic Verzweigung Hindernis (UPJO) in Nordamerika genannt wird, und ansteckende Ursachen wie akute Pyelonephritis, emphysematische Pyelonephritis und xanthogranulomatous Pyelonephritis.

Pelviureteric Verzweigung Hindernis

Dieses ist eine Funktionsbeeinträchtigung des Transportes des Urins von der Nierenpelvis in den Ureter. Es kann erworben oder kongenital sein. Die Mehrheit einen Fällen sind vermutlich im Ursprung kongenital, aber nicht immer stellen sich in der Kindheit dar. In der Tat stellen sich viele in den jungen Erwachsenen dar. Die exakte Ursache des aperistaltic Segments von Ureter, den die zu kongenitale Fälle dieser Bedingung führt, bekannt nicht. Erworbene Ursachen von PUJO schließen Steine (die Untersuchung und von dem das Management oben besprochen wird), urothelial Tumoren (Übergangszelle Krebsgeschwür) und die entzündlichen und postoperativen Beschränkungen ein.

Nicht selten kann PUJO mit den Flankeschmerz akut sich darstellen, die genug streng sein kann, einen ureteric Stein nachzuahmen. Wenn Belichtung (heutzutage normalerweise ein CT Scan) hydronephrosis zeigt, mit einem Normalkaliber Ureter unterhalb der pelviureteric Verzweigung (PUJ) und kein Stein (oder Tumor) wird, die Diagnose von PUJO wird wahrscheinlich gesehen, und ein renogram (z.B., Scan MAG3) sollte erfolgt werden, um sich anzupassen die Diagnose.